9 月 12 日，台灣骨鬆肌少關節防治學會（TBMJ）年會在高雄，大會邀請我分享經驗，題目是「骨折之後：iRehab 如何把術後復健變成次級骨折預防的起點」。再次感謝高雄長庚骨科部巫瑞文部長的邀請、座長廖振中教授、以及主持綜合討論的賴伯亮副院長。這篇把台上講的核心寫下來，寫給沒能到場的人，也給自己留個紀錄。
先講在前面：我是這個平台的主要開發者。這是利益揭露，也是這篇文章的視角。
骨折是骨鬆照護遲來的起點
手術在開刀房完成，復健和骨鬆照護卻是在病人的日常生活裡完成的。多數病人是骨折了，才第一次知道、或者終於承認自己骨鬆。所以術後不是骨鬆照護的終點，往往是遲來的起點。
文獻把首次脆性骨折後的十二到二十四個月叫做「迫近風險期」：骨折後一年內再骨折的風險，是同齡人的 2.7 倍。偏偏同一段時間，病人出院回家，衛教單收進抽屜，骨鬆沒有人接手。美國的資料，髖部骨折後一年內有在用抗骨鬆藥的病人，十年間從四成掉到兩成；有開始用藥的，滿一年時約一半已經停掉。
台灣自己的數字更直接：髖部骨折後一年的死亡率大約百分之十五，從 2008 到 2019 年都沒有降。另一邊，統合分析告訴我們，若有骨折聯絡服務（FLS），醫療團隊可以讓再次骨折風險降大約三成；國內案例如萬芳醫院，把術後治療率從 22.8% 拉到 72.3%。
證據俱足。讓照護斷掉的不是學理，而是把學理落實到病人每天「行動與回報」的那一層。
交接那一段，誰是主人
文獻和骨折聯絡服務講的核心缺漏，是出院之後那一年常常沒有主負責人：骨科把骨折修好，抗骨鬆治療應該在這時候開始、而且要持續一年以上，追蹤和調藥理論上由內分泌科和家醫科接住；但從出院那天到病人真的坐進那個診間的這一段，常常是空著的，而它剛好就是再骨折風險最高的一段。
我們醫院的做法與資源較多的醫學中心/區域醫院不同：骨折術後的骨鬆藥物治療，是骨科醫師自己接手做，很少轉交其他科，所以「起始」這一段在我們這裡不是問題。真正還靠人工的是橫向的聯繫：病人同時有糖尿病之類其他科的問題時，目前是靠轉診和門診病歷紀錄互相知道，這是台灣的常態，未來有機會做得更好。
骨折之後會碰到骨鬆病人的，也不只這幾科：復健看功能回得來多少，風濕免疫手上有一整群長期使用類固醇的病人，婦產科最早看見停經後的骨質變化，護理和個管看衛教是否一致、與警示狀況。病人和家屬只看三件事：今天該做什麼、做到哪算正常、什麼時候要回報。每一科都碰得到骨折後這關鍵一年，我想做的是同一份資料，資訊與每一科共享並填入該科欄位，用共同語言 -- 客觀數據、讓跨科、跨團隊、病患與家屬都一眼就理解。
五個節點，各有掉球的方式
把骨鬆這一段攤開，有五個關鍵節點。每一個節點都有文獻探討，也各有掉球的方式。
一，起始。髖部骨折術後九十天內開始一年一針，HORIZON-RFT 就是在這個窗口做的。掉球：出院之後沒人接手，這在很多醫院仍是常態。
二，持續。抗骨鬆藥滿一年，約一半的人已經停了。掉球：忘了下一針的日期。
三，接續。teriparatide 療程結束沒接上抗骨吸收藥，十五個月內脊椎骨密度掉一成；及時接續的只掉百分之一左右。romosozumab 療程結束後，同樣需要接續。掉球：療程結束那天沒人提醒。
四，DXA 追蹤。掉球：沒有排進行事曆。
五，跌倒與肌少。SARC-F 四分以上就該轉介評估，AWGS 2025 年有新共識。掉球：只顧骨頭，不顧肌肉。
iRehab 要做的，是把這五個關鍵節點變成病人手機上的日期與提醒。今年七月上線的是：病人有骨折病史、年齡四十歲以上，系統提示醫師一鍵啟動骨鬆提醒組，包含回診、骨鬆針劑、慢箋領藥；病人端看到即將到來的日期，到期前三天、前一天、當天推播，內容不含藥名。九月初，骨密度檢查也進了這個一鍵組，預設不勾：要不要排、排在哪一天，由醫師依個別病人的臨床評估決定，系統不內建間隔規則。
還在建的是 SARC-F、用藥回報與持續率、接續療法的守門提醒，以及個管師的跨病人工作清單。它不決定該不該治、用哪一種藥，那是醫師的判斷；它只負責讓決定之後的每一天不掉球。
平台量得到什麼，量不到什麼
病人自評不是多收一份表。單一分數有價值，趨勢更有價值，偏離預期才是臨床要看的訊號。講白話一點，如果病患能按照醫療團隊建議、規律於平台上回報，系統可以盡早找出需要醫療團隊介入的患者。平台已經接上九種量表：PROMIS-10、EQ-5D-5L、KOOS、HOOS、QuickDASH、ASES、ODI，還有疼痛與滿意度 VAS；肌少的部分，SARC-F 與坐站、單腳站這些體能項目已經在資料模型裡。老實說，完成率是我們下一階段的 KPI：多數表單在到期前沒有被填，這正是提醒機制要解的問題。
硬終點也要講清楚。再骨折、死亡率，要靠健保與死亡登記串接，平台自己量不到。我無法把 HORIZON-RFT 那 28% 的死亡率下降講成 App 的效益；iRehab App 做的是提醒病人持續用藥，若能達到病患死亡率下降，功勞還是屬於藥物和願意配合的病人與家屬。
現況一句話
平台在一家醫院常規使用二十個月，二十多位醫師註冊，近兩百位病人、兩百多個術後照護歷程，以人工關節置換、運動醫學、和骨折固定術後為主。而且它不是外包做的：我每週還在開刀，術後追蹤斷在哪一段是我自己每天在遇到的事，功能是從那裡長出來的。有幾位病患回診告訴我app有bug錯誤，甚至看到我當場下指令給AI幫我修，出診間時剛好也完成了。
順道一提，iRehab 目前不是只有骨科可用。我受邀到亞東醫院骨科演講之後，開發了 Brief（診前綱要），讓初診病患進診間前先填完主訴與症狀，除了加速看診與醫病溝通，也讓這段旅程擴展到進診間前。我太太是婦產科醫師，她的初診女病人可以用 Brief，把想告訴醫師的資訊、醫師需要先知道的事，如最後一次月經、懷孕生產經歷等，先填完。未來希望有機會擴展到更多科別。目前術後運動指導的模板，除了涵蓋骨科的關節置換、骨折固定、運動醫學、脊椎手術等各大面向，也已新增婦女泌尿科的骨盆肌肉運動。
演講尾聲，我也提到做 iRehab 的初衷，是連結病患出院後的照護，也把病患的家人拉進來照護圈。我的觀察是，病患如果有動機、想要恢復快一點，往往是不想造成家人困擾。有時家人沒有同住、或甚至身在國外。我希望 iRehab 這樣的資訊系統，能讓醫護團隊、病患、家屬用同一份客觀的數據，掌握恢復狀況與骨鬆藥物的施打、服用，除了減少風險，也期待加速恢復。希望未來可以造福更多病人與醫師！
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利益揭露：作者為 iRehab 平台開發者、De Novo Orthopedics 谷盺生物科技股份有限公司共同創始人。文中骨鬆相關證據數字取自各原始文獻與台灣骨鬆學會指引，非本平台之研究結果。