截骨手術不只有 HTO
提到保膝手術，很多人只聽過 HTO（高位脛骨截骨術）。但其實「截骨矯正」是一個概念，根據不同的腿型和合併問題，有不同的手術方式。
這篇文章會詳細介紹三種截骨手術的技術細節：
- HTO — O 型腿（內翻）的膝蓋內側退化
- DFO — X 型腿（外翻）的膝蓋外側退化
- ACL + HTO + ALL — 膝蓋退化合併韌帶損傷的組合手術
如果你還不確定自己是否需要保膝手術，建議先看這篇：膝蓋退化一定要換人工關節嗎？認識保膝手術 →
一、高位脛骨截骨術（HTO）
適用對象
- 膝蓋內側退化（O 型腿）
- 退化程度 Kellgren-Lawrence Grade 2-3（還沒到末期）
- 年齡 40-65 歲，活動需求高
- 膝蓋可以完全伸直，彎曲超過 90 度
手術步驟
Step 1：截骨 在小腿骨（脛骨）近端、膝關節下方約 3-4 公分的位置，切出一道截骨線。切的方向是從內側往外，但不會切穿外側皮質骨。
Step 2：撐開矯正 把截骨線慢慢撐開到術前計算好的角度。這個角度不是憑感覺——術前會用全下肢 X 光測量力線，計算 Fujisawa Point（目標是讓力線通過脛骨平台外側 62% 的位置），再換算需要撐開的角度和高度。
Step 3：鋼板固定 用專用的鎖定鋼板（Locking Plate）和螺釘固定。鋼板設計為貼合脛骨近端的形狀，術後即刻提供穩定的支撐。
整個手術約 1-1.5 小時。如果同時做關節鏡（處理半月板或軟骨）會加 20-30 分鐘。
關於角度計算
截骨角度的計算是 HTO 成功的關鍵。角度太小，矯正不夠，內側壓力沒有解除；角度太大，會變成 X 型腿，反而壓迫外側。
標準做法：- 術前全下肢站立位 X 光（Hip-Knee-Ankle film）
- 測量 mechanical axis（力線角度）
- 目標 Fujisawa Point：力線通過脛骨平台外側 62-65%
- 換算成需要的矯正角度（通常 8-12 度）
- 術中用透視機（C-arm）驗證
二、遠端股骨截骨術（DFO）
適用對象
- 膝蓋外側退化（X 型腿，外翻畸形）
- 外側關節間隙變窄，內側還好
- 年齡 40-65 歲
為什麼 X 型腿不能做 HTO？
HTO 是矯正脛骨的角度，適合處理 O 型腿。如果問題出在 X 型腿，代表畸形的來源在股骨端——用 HTO 矯正 X 型腿會讓關節面傾斜，反而造成更大的問題。
正確做法是 DFO：在股骨遠端（大腿骨下端）做截骨矯正，把外翻的角度修回來。
手術步驟
Step 1：截骨 在股骨遠端、膝關節上方約 5 公分處，從外側切入一道截骨線。
Step 2：閉合矯正 跟 HTO 不同，DFO 通常是閉合型截骨（closing wedge）——移除一個楔形的骨塊後，把兩端合起來。這是因為股骨端做 opening wedge 的穩定度不如脛骨端。
Step 3：鋼板固定 用鎖定鋼板固定。術後恢復原則跟 HTO 類似。
DFO 的特殊考量
- 股骨端的血流比脛骨端豐富，骨頭癒合通常不是問題
- 但股骨近端有四頭肌附著，術後膝蓋彎曲角度的恢復需要更積極的復健
- DFO 的文獻相對 HTO 少，但近年的中長期追蹤結果良好
三、ACL + HTO + ALL 組合手術
適用對象
- 膝蓋內側退化（O 型腿）同時合併前十字韌帶（ACL）斷裂
- 膝蓋不穩定 + 內側磨損
- 可能還有前外側旋轉不穩定（pivot shift 陽性）
為什麼要一起做？
如果只做 HTO 矯正角度，但 ACL 是斷的，膝蓋還是不穩定——病人走路還是會軟腳。反過來，如果只重建 ACL 但不矯正 O 型腿，重建的韌帶長期受力不均，失敗率會更高。
所以最好的策略是一次手術解決三個問題：
ACL 重建 — 恢復膝蓋的前後穩定度 ALL 重建（Anterolateral Ligament） — 控制旋轉不穩定 HTO — 矯正力線，減少內側壓力
手術順序
- 先用關節鏡評估膝蓋內部狀況（軟骨、半月板、韌帶）
- 做 HTO 截骨矯正（鋼板固定）
- 取腿後肌腱（hamstring）做 ACL + ALL 重建
- 關節鏡下固定韌帶移植物
整個手術約 2.5-3 小時。技術上是三個手術的結合，但因為在同一次麻醉下完成，病人只需要恢復一次。
術後恢復
組合手術的恢復比單純 HTO 更謹慎：
| 時間 | 重點 |
|---|---|
| 術後 0-2 週 | 護具保護，部分負重，膝蓋活動度 0-90 度 |
| 術後 2-6 週 | 逐漸增加活動度，開始肌力訓練 |
| 術後 6-12 週 | 增加負重，加強四頭肌和腿後肌 |
| 術後 3-6 個月 | 截骨癒合，開始功能性訓練 |
| 術後 9-12 個月 | 韌帶成熟，評估回到運動 |
回到運動的時間比單純 HTO 更長（9-12 個月 vs 6 個月），因為韌帶需要足夠時間成熟。
三種手術比較
| HTO | DFO | ACL+HTO+ALL | |
|---|---|---|---|
| 適合腿型 | O 型腿（內翻） | X 型腿（外翻） | O 型腿 + 韌帶斷裂 |
| 截骨位置 | 脛骨近端 | 股骨遠端 | 脛骨近端 |
| 截骨方式 | Opening wedge（撐開） | Closing wedge（閉合） | Opening wedge |
| 手術時間 | 1-1.5 小時 | 1-1.5 小時 | 2.5-3 小時 |
| 恢復到日常 | ~3 個月 | ~3 個月 | ~6 個月 |
| 回到運動 | ~6 個月 | ~6 個月 | ~9-12 個月 |
術後恢復通則
不管是哪種截骨手術，恢復原則是類似的：
| 時間 | 預期進度 |
|---|---|
| 術後 1-2 天 | 使用拐杖部分負重下床 |
| 術後 2 週 | 出院，持續拐杖行走 |
| 術後 6 週 | 逐漸增加負重，開始積極復健 |
| 術後 3 個月 | 大部分日常活動可恢復 |
| 術後 6 個月 | 骨頭癒合，回到運動 |
| 術後 1 年 | 評估是否取鋼板 |
恢復期比人工關節長一些，因為要等骨頭癒合。但好處是，癒合之後你用的是自己的膝蓋，活動度和感覺更自然。
常見問題
HTO 和 DFO 可以同時做嗎？理論上可以（叫 double-level osteotomy），但非常少見。大部分情況下，畸形只在一端，做單側截骨就夠了。
鋼板一定要取出來嗎？不一定。如果鋼板不造成不適，可以不取。但如果有異物感、需要做 MRI、或是年輕病友考慮未來手術的可能性，可以在骨頭完全癒合後取出（通常術後 1 年）。
截骨手術失敗怎麼辦？如果矯正角度不足或退化繼續進展，還是可以做人工膝關節置換。截骨手術不會影響未來做人工關節的可能性——這也是保膝手術的一個重要優點。
為什麼 ACL 重建要加 ALL？ALL（前外側韌帶）負責控制膝蓋的旋轉穩定度。研究顯示，ACL 重建加上 ALL 可以降低再斷裂率，特別是在年輕、運動量大、或 pivot shift 明顯的病友。合併 HTO 的情況更需要 ALL，因為我們希望重建的韌帶在矯正的力線下有最好的存活率。
延伸閱讀
林佳緯醫師 | 烏日林新醫院 骨科微創智慧醫療中心主任 專長：微創膝關節置換、DAA 微創髖關節、保膝截骨手術、機器手臂輔助手術
